Stanovisko sekcie SM k očkovaniu proti COVID-19

V súčasnosti neexistujú štúdie a dáta založené na medicínskych dôkazoch, ktoré by hodnotili vplyv očkovania proti SARS-COV-2 na priebeh sclerosis multiplex (SM) či postvakcinačnú odpoveď pri jednotlivých typoch liečby modifikujúcej priebeh ochorenia (DMT). Nasledujúce odporúčania sú vypracované na základe poznatkov o charaktere vakcín proti COVID-19 a o vzťahu SM s inými doteraz známymi vakcínami.

1. Pacienti s demyelinizačnými ochoreniami CNS (SM, NMOSD) nemajú v porovnaní s bežnou populáciou vyššie riziko nákazy vírusom SARS-Cov-2 či horšieho priebehu COVID-19. Rizikové faktory súvisiace s horším priebehom COVID-19 sú porovnateľné s bežnou populáciou: vyšší vek, mužské pohlavie, komorbidity (obezita, kardiovaskulárne ochorenia, pľúcne ochorenia, diabetes mellitus). Rizikovejší sú aj pacienti s vyšším stupňom dizability.
2. Všetky schválené vakcíny proti COVID-19 (EMA, FDA) sú neživé (obsahujú tzv. messenger RNA pre SARS-Cov-2 spike proteín alebo gén pre spike proteín uložený v adenovírusovom vektore), preukázali svoju účinnosť a bezpečnosť v bežnej populácii a môžu byť aplikované aj pacientom s SM pri dodržaní všeobecných kontraindikácii. Do pozornosti dávame stanovisko Slovenskej spoločnosti alergológie a klinickej imunológie SLS o očkovaní proti COVID-19: http://www.ssaki.eu/wp-content/uploads/2020/12/Stanovisko_SSAKI_mRNA.pdf. Riziko infekcie COVID-19 v dôsledku očkovania neexistuje.
3. Pacienti s SM by mali byť očkovaní v stabilnom štádiu choroby. V prípade relapsu SM sa odporúča očkovať najskôr o 4 – 6 týždňov po skončení relapsu. U každého pacienta postupujeme vysoko individuálne v kontexte charakteristík základného ochorenia ako aj druhu aplikovanej DMT liečby (viď príloha).
4. Vo všeobecnosti platí, že DMT liečba nie je prediktorom horšieho priebehu či zvýšenej úmrtnosti na COVID-19 (s výnimkou anti-CD20 liečby pre ktorú existujú určité dáta poukazujúce na zvýšené riziko horšieho priebehu COVID-19). DMT liečba by nemala byť z dôvodu pandémie COVID-19 alebo očkovania odsúvaná, ale racionalizovaná. Dlhodobé prerušenie liečby môže byť spojené s reaktiváciou ochorenia a invalidizáciou SM pacienta a preto nie je doporučené.
5. Imunosupresívna liečba môže skôr súvisieť so zníženou účinnosťou očkovania ako s nežiadúcimi účinkami vakcíny. Niektoré lieky (S1P modulátory, anti-CD20 liečba, kladribín, alemtuzumab) sú síce spojené so slabšou protilátkovou odpoveďou na vakcináciu, čo však nemusí znamenať úplnú absenciu postvakcinačnej ochrany.
   • Interferón beta, glatirameracetát, dimetylfumarát, teriflunomid a natalizumab svojim mechanizmom účinku nevedú k deplécii imunitných buniek v krvi a preto by nemali interferovať s odpoveďou na vakcínu proti COVID-19. Prerušenie liečby z dôvodu podania vakcíny sa neodporúča.
   • Postvakcinačná odpoveď u pacientov na imunorekonštitučnej liečbe (alemtuzumab, kladribín, autológna transplantácia kmeňových buniek) je závislá na časovom intervale od podania liečby.
     1. v prípadoch pacientov, ktorým bola táto liečba aplikovaná v minulosti a u ktorých už došlo ku kompletnej imunorekonštitúcii (normálny počet imunitných buniek v periférnej krvi) sa predpokladá normálna imunitná odpoveď na podanie vakcíny.
     2. v prípadoch, keď je imunorekonštitúcia stále inkompletná je možné očakávať, že imunitná odpoveď na vakcínu bude slabšia. Deplécia lymfocytov po podaní alemtuzumabu alebo kladribínu nastáva okamžite po podaní lieku a je najvyššia prvé 2- 3 mesiace po podaní ročného cyklu. Podľa odporúčaní Britskej spoločnosti pre sclerosis multiplex sa odporúča vakcinovať pacientov 3 mesiace po podaní alemtuzumabu alebo kladribínu aj napriek tomu, že ešte nedošlo k úprave krvného obrazu. Odkladanie vakcinácie až do obdobia plnej imunorekonštitúcie (ktorá môže trvať aj niekoľko mesiacov) môže zvýšiť individuálne riziko infekcie SARS-Cov-2 a môže spomaliť budovanie kolektívnej imunity v čase vrcholiacej pandémie.
     3. oddialenie podania ďalšieho cyklu liečby na obdobie viac ako 3 mesiace je indikované len v individuálnych prípadoch po vyhodnotení pomeru benefitov a rizík danej stratégie.
   • Slabšia odpoveď na vakcínu sa očakáva aj pri liečbe S1P modulátormi (fingolimod, siponimod). Časové hľadisko 2 mesiace po prerušení liečby sa vyžaduje len pri vakcinácii živými alebo atenuovanými vírusmi. Pri očkovaní súčasne dostupnými neživými vakcínami proti SARS-Cov-2 aj s ohľadom na možný rebound ochorenia nie je potrebné liečbu týmito preparátmi prerušiť.
   • Riziko nedosiahnutia dostatočnej imunitnej ochrany po vakcinácii vyvstáva aj pri liečbe antiCD-20 preparátmi (rituximab, ocrelizumab, ofatumumab). Zatiaľ jediným zdrojom informácii o očkovaní v súvislosti s podaním ocrelizumabu priniesla štúdia VELOCE, ktorá poukázala, že protilátková odpoveď na podanie neoantigénu bola oslabená, ale nie absentujúca. Na základe jej záverov sa predpokladá, že šanca na optimálnu imunitnú odpoveď by mohla byť najvyššia 12 týždňov po podaní alebo 4 týždne pred podaním ocrelizumabu. Keďže sa predpokladá, že imunitná odpoveď po aplikácii mRNA vakcín je komplexná a pozostáva nielen z tvorby špecifických protilátok ale vedie aj k rozvoju špecifickej bunkovej imunity (CD4+aj CD8+) je vzhľadom na extrémne nepriaznivú epidemiologickú situáciu potrebné zvážiť benefity očkovania aj mimo týchto časových intervalov nakoľko vakcinácia môže zabezpečiť aspoň čiastočnú ochranu.

Tento dokument budeme priebežne aktualizovať 14.1.2021 Výbor Sekcie pre sclerosis multiplex SNeS



Zdroje

Zdroje:

1. Louapre, C., Collongues, N., Stankoff, B., Giannesini, C., Papeix, C., Bensa, C., et al. Clinical Characteristics and Outcomes in Patients With Coronavirus Disease 2019 and Multiple Sclerosis. JAMA Neurol 2020 77: 1079-1088.
2. Giovannoni G, Smets I, Reyes S. MS Minute: The COVID-19 Vaccine & Vaccine Readiness in MS. Colums JANUARY 2021
3. http://www.ssaki.eu/wp-content/uploads/2020/12/Stanovisko_SSAKI_mRNA.pdf
4. Sormani MP, De Rossi N, Schiavetti I, et al, Musc-19 Study Group. Disease Modifying Therapies and COVID-19 Severity in Multiple Sclerosis. Lancet. 2020. https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3631244.
5. https://www.czech-neuro.cz/content/uploads/2020/12/stanovivsko-cns-cls-jep-k-vakcinaci-proti-covid-19-web.pdf
6. McCarthy CL, Tuohy O, Compston DAS, Kumararatne DS, Coles AJ, Jones JL. Immune competence after alemtuzumab treatment of multiple sclerosis. Neurology. 2013;81:872-876
7. Barry B, Erwin AA, Stevens J, Tornatore C. Fingolimod rebound: a Review of the clinical experience and management considerations. Neurol Ther. 2019;8:241-250.
8. Bar-Or A, Calkwood JC, Chognot C, et al. Effect of ocrelizumab on vaccine responses in patients with multiple sclerosis: the VELOCE study. Neurology. 2020;95:e1999-2008.
9. Hughes R, Pedotti R, Koendgen H. COVID-19 in persons with multiple sclerosis treated with ocrelizumab - a pharmaco-vigilance case series. Mult Scler Relat Disord 2020;42:102192.
10. Giovannoni G. Anti-CD20 immunosuppressive disease-modifying therapies and COVID-19. Mult Scler Relat Disord. 2020;41:102135.
11. Quinti I, Lougaris V, Milito C, et al. A possible role for B cells in COVID-19? Lesson from patients with agammaglobulinemia. J Allergy Clin Immunol. 2020;146:211-213.e4.
12. Stephens DS, McElrath MJ. COVID-19 and the path to immunity. JAMA. 2020;324:1279-1281.
13. https://cdn.ymaws.com/www.theabn.org/resource/collection/65C334C7-30FA-45DB-93AA-74B3A3A20293/ABN_Guidance_on_COVID 19_Vaccinations_for_people_with_neurological_conditions_9.1.21.pdf